2023年シーズン東京武蔵野ユナイテッドFC TOPセレクション
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名前 *
例.武蔵野 太郎
ふりがな *
例.むさしの たろう
身長 *
体重 *
生年月日 *
例.1939年1月1日
サッカー歴 (小学生以降所属したクラブ全て) *
例.横河武蔵野FCジュニア→横河武蔵野FC U-15→横河武蔵野FC U-18→○○大学
利き足 *
選抜歴 (国体、地域選抜、代表など)
例.国体少年の部選抜(2009年)、大学選抜(2014年)、日本代表候補(2015年)
ポジション(第1希望)  *
※4-4-2の場合
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ポジション(第2希望) 
※4-4-2の場合
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ポジション(第3希望) 
※4-4-2の場合
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ポジション(第1希望)  *
※3-5-2の場合
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ポジション(第2希望) 
※3-5-2の場合
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ポジション(第3希望) 
※3-5-2の場合
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出身地 *
例.東京都
国籍 *
例.日本
学歴 (高校~大学~その他) *
例:○○高校→○○大学
現住所 *
例.〒180-○○○○ 東京都武蔵野市中町○-○-○
勤務先 or 学校名(住所) *
例.東京武蔵野ユナイテッドFC(〒180-0006 東京都武蔵野市中町○-○-○)
連絡先 *
例.0422-55-0720
メールアドレス *
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緊急連絡先 *
緊急時に連絡を取らせていただく方のお電話番号
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