International Communications Council
海外研修・オンラインプログラム 参加申込書
Application Form
申し込みコース
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コース名
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コースコード
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宿泊形態
第一希望を選択してください。
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学寮ステイ
申込者について
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ご所属機関（会社名、大学および学部名、学校名など）
Affiliated institution
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氏名
Name
漢 字
フリガナ
必須
生年月日
Date pf Birth
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
必須
住所
Address
必須
携帯電話
Mobile phone number
必須
メールアドレス
Mail address
必須
保証人 Guarantor
氏名
Name
続柄
Relationship
住所
Address
電話番号
Phone number
※緊急時の連絡先となります。最も連絡がつきやすい電話番号を記入してください。
パスポート・ビザについて（オンラインプログラム申込者は、パスポートに関する入力は不要です。）
パスポートについて
帰国時まで有効な
パスポートを所有している
帰国時まで有効な
パスポートを所有していない
※上記で「所有していない」にチェックをいれた方は下記パスポートに関する入力は不要です。
氏名 (ローマ字)
Name
パスポートの表記通りにご記入ください。
パスポート番号
Passport Number
国籍
Nationality
発行場所
Issuing country
パスポート発行日時
Date of issue
パスポート有効期限
Date of expiry
ビザについて
VISA
（日本国籍以外）
英国学生ビザは
必要ですか？
Do you need a student visa to enter UK?
ビザは必要ない A student visa is not required.
ビザが必要 A student visa is required.
下記に自分の英語力を示す箇所に✔を記してください。Mark below your English proficiency.
必須
英語力
IELTS
TOEFL iBT
TOEFL CBT
TOEIC
英検
1
9
120
297－300
-
-
2
8.5
119
293
-
-
3
8
117－118
287－290
-
-
4
7.5
109－116
267－283
970－990
-
5
7
100－108
250－263
870－970
1級
6
6.5
90－99
233－247
820－870
-
7
6
80－89
213－230
740－820
準1級
8
5.5
69－79
192－212
600－740
-
9
5
61－68
173－190
550－600
2級
10
4.5
52－60
150－170
500－550
-
11
4
45－51
130－149
450－490
準2級
12
3.5
33－44
110－129
300－440
-
13
3
29－32
100
291－299
3級
14
2.5
20－28
90
270－290
-
15
2
12－19
-
260－269
4級
16
1.5
-
-
100－259
5級
このプログラムを知ったきっかけをお知らせください必須
必須
アンケート
あなたの学校・大学の学内メールからの紹介
あなたの先生からの紹介
あなたの知人・友人からの紹介
tulip メーリングリスト
JAFSAメーリングリスト
インターネット検索（Google、Yahoo!など）
他機関や他サイトでの紹介
WEBサイト上の広告
SNS（Facebook、Twitterなど）
その他
※その他を選択された場合はご記入ください。
規約
1. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事中に下記の禁止事項を行わないことを誓います。
・法令で禁じられている行為
・学校・施設への危険物の持ち込み
・騒音・怒声等を発したり、暴力を用いる等の迷惑行為
・授業への遅刻・無断欠席(事故・病気等やむを得ない理由を除く)
・その他、弊団体が不適切と認める行為
また、上記に違反する行為が認められた場合は自費での帰国に同意します。
2. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事の開催中、私個人の所有品に対し、自己責任において一切の責任を持ちます。
3. 私は、留学・研修プログラム中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身及び私の家族代表者、保護者等関係者は傷害保険による保険金給付のほかは、ICC インターナショナル・コミュニケーションズ・カウンシルに対する責任の一切を免除します。
4. 私および私の保護者（保証人）は、私が留学・研修プログラム及びその付帯行事の開催中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切な処置が施されることに異議ありません。
5. 私および私の保護者（保証人）は、留学・研修プログラム及びその付帯行事に関連する放送、テレビ放映、新聞等の報道、インターネット、ポスターや文書等に，私の氏名や写真を使用される場合があることを了承いたします。 ※学術或いはスポーツなどで業績が認められた場合などを除いては、写真と共に個人名が掲載されることは稀です。
6. 私は、悪天候、災害、戦争、テロ等、ICCの責任によらない事態の発生により，留学・研修プログラム及びその付帯行事が留学・研修プログラムが始まる１ヶ月以内に中止になった場合、私が支払った参加費等の一部または全額が返金されない場合があることを了承します。
7. 私は、留学・研修プログラム及びその付帯行事への応募書類のすべての記載事項が参加する本人の真実かつ正確であることを誓います。 よろしくお願いします。
研修生活のルール
１．授業中は、必ず携帯電話の電源は切ってください。
２．教職員・スタッフに対して礼儀正しくしましょう。
３．食堂では、列に並びましょう。
４．ゴミはゴミ箱に捨てましょう。
５．学校（大学）内では禁煙、禁酒です。
６．学校（大学）の中庭や芝生内に立ち入らないようにしましょう。
７．学校（大学）の施設、器具は気を付けて取り扱いましょう。
プライバシーポリシー
